有病住不了院、醫(yī)院收治病人有定額、醫(yī)保常年拖欠醫(yī)院醫(yī)?？铐?xiàng)……記者了解到，在湖南邵陽、懷化等地均存在普遍的醫(yī)保虧空問題，相關(guān)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保資金捉襟見肘，更直接加劇了看病難、看病貴現(xiàn)象。巨額基金缺口已經(jīng)成為醫(yī)保政策正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重大隱患，亟待國家出臺措施定向“救急”并探索政策“解套”。

　　“難住院”的職工醫(yī)保

　　在邵陽市某市級醫(yī)院，同樣是想住院的糖尿病病人，得到的卻是截然不同的結(jié)果?！俺擎?zhèn)醫(yī)保的病人，醫(yī)生就會以沒有床位為借口推脫，但是新農(nóng)合的病人就有床位。”邵陽市民張先生憤憤不平地說。

　　“我問醫(yī)生為什么住不了院，醫(yī)生諱莫如深地告訴我，如果我一定要住院，就不能用醫(yī)保，要采取現(xiàn)金結(jié)算。城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保保費(fèi)要遠(yuǎn)高于新農(nóng)合的病人，為什么我們的合法權(quán)益還得不到保障，這太不公平了。”邵陽市市民曾新民說。

　　事實(shí)上，盡量少接收城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咭呀?jīng)成為邵陽市不少醫(yī)院的“潛規(guī)則”。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因是，邵陽市的城鎮(zhèn)醫(yī)保已經(jīng)成為市里各醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)“赤字”。

　　邵陽市中心醫(yī)院院長張國華介紹，截至現(xiàn)在，該醫(yī)院已經(jīng)有1.6億元的醫(yī)保欠賬。為了保持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，邵陽不少醫(yī)院都開始向銀行貸款，財(cái)務(wù)成本進(jìn)一步增加。

　　為了控制醫(yī)保支出，邵陽2012年起實(shí)行總費(fèi)用控制的結(jié)算模式，對市本級25家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行了總費(fèi)用控制下的多種付費(fèi)方式的結(jié)算模式，結(jié)果引發(fā)更多“不良反應(yīng)”。因?yàn)闊o法及時(shí)得到醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用支付，醫(yī)院運(yùn)營吃緊，部分醫(yī)院在定量費(fèi)用達(dá)到之后就開始選擇性治療病人，用醫(yī)院看不了、沒床位等借口推諉病人。

　　記者了解到，邵陽市區(qū)職工醫(yī)保病被不少醫(yī)院推諉至規(guī)模較大醫(yī)院，同時(shí)危重病人增多不斷提升醫(yī)院均次費(fèi)用，呈現(xiàn)出一種“服務(wù)量越大、收治病人越重、扣款越多、虧損越重”的怪圈。邵陽市中心醫(yī)院每年定額6000萬元，但實(shí)際上醫(yī)院每年有9000萬元的賬目，缺口非常大了。

　　同時(shí)，醫(yī)院受均次費(fèi)用和總額控制指標(biāo)的限制，不敢輕易讓職工醫(yī)保病人獲得高、新技術(shù)這類高費(fèi)用的服務(wù)，患者醫(yī)療權(quán)益打折扣。

　　由于醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)缺口，對定點(diǎn)醫(yī)院扣罰項(xiàng)目多、力度大，醫(yī)院監(jiān)管也越發(fā)嚴(yán)密。不少醫(yī)院院為降低醫(yī)?？劭铒L(fēng)險(xiǎn)，一方面嚴(yán)格執(zhí)行與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，另一方面制定院內(nèi)醫(yī)?？刭M(fèi)制度，采取諸如控制藥品比例、減少平均住院日、降低耗材比、查處掛床騙保行為、扣罰違規(guī)收費(fèi)等措施規(guī)范本院醫(yī)保管理。由于職工醫(yī)保管理要求高、扣罰多，造成臨床醫(yī)務(wù)人員越多收職工醫(yī)保病人就越有管理不慎被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、運(yùn)管部等院內(nèi)醫(yī)?？刭M(fèi)職能部門扣罰的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)務(wù)人員收治職工醫(yī)保病人積極性嚴(yán)重下降，抵觸現(xiàn)象日益嚴(yán)重。

　　邵陽市醫(yī)保處處長唐足平介紹，至2015年3月職工醫(yī)保虧空已達(dá)近5億元。為還醫(yī)院欠賬，甚至動用了屬于參保人員私人財(cái)產(chǎn)的個(gè)人賬戶余額。醫(yī)保赤字引發(fā)了“政府欠醫(yī)院，醫(yī)院欠藥商”“醫(yī)院推諉、病人遭殃”“醫(yī)務(wù)人員人心惶惶”等一系列的“連鎖反應(yīng)”。專家分析，如果醫(yī)保支付情況再不好轉(zhuǎn)，拒收醫(yī)保病人的發(fā)生面積會更大。

　　參保人員“結(jié)構(gòu)性失調(diào)”致醫(yī)保虧損

　　在全國各地醫(yī)保資金“花不完”的現(xiàn)實(shí)背景下，為何會出現(xiàn)邵陽、懷化等局部地區(qū)觸目驚心的醫(yī)?！俺嘧帧保坑浾哒{(diào)研發(fā)現(xiàn)，邵陽正常模式參保按月繳費(fèi)的人群醫(yī)保屬于正常運(yùn)行，但困難和改制企業(yè)則逐年虧空，參保人員“結(jié)構(gòu)性失調(diào)”是重要原因。

　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，邵陽市的化工、輕紡、機(jī)械制造等產(chǎn)業(yè)在國內(nèi)均占有一席之地。但隨著國家經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，企業(yè)經(jīng)營狀況逐年滑坡，不少企業(yè)經(jīng)營困難，甚至陸續(xù)破產(chǎn)改制。

　　“邵陽市企業(yè)改制的政策規(guī)定，凡男年滿50歲、女年滿40歲者，均無須再繳費(fèi)參加醫(yī)保。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，邵陽市目前退休人員的平均壽命已達(dá)75.56歲，而改制政策設(shè)計(jì)時(shí)只預(yù)留了10年的醫(yī)保費(fèi) ，預(yù)留年限明顯不足?！碧谱闫秸f，此外，邵陽市制定改制企業(yè)醫(yī)保政策時(shí)，其繳費(fèi)基數(shù)測算是以2002年的醫(yī)療消費(fèi)水平為基數(shù)。近10年來，邵陽市醫(yī)療費(fèi)用的年平均增長速度達(dá)10%以上。

　　固定不變的預(yù)留基數(shù)已無法滿足醫(yī)療費(fèi)用的高速增長。歷年來改制企業(yè)人員的年人均醫(yī)?；鹣淖?004年的274元/人。年逐年上升，最高年份2011年達(dá)3065元/人。年。自改制開始至今的10年時(shí)間里，人均累計(jì)已消耗醫(yī)?；?5526元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過改制繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，邵陽困難、改制企業(yè)的員工共69242名，占邵陽總參保人數(shù)的44%。截至2013年12月底，第一輪改制企業(yè)的醫(yī)保費(fèi)收支相抵已出現(xiàn)累計(jì)虧空30382萬元，并且呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢。此外，困難企業(yè)醫(yī)保歷年虧損13189萬元。

　　另外，財(cái)政拖欠醫(yī)保費(fèi)的情況也相當(dāng)突出。一方面，邵陽市改制企業(yè)參保的退休、退養(yǎng)、協(xié)保三類人員的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)政策，其費(fèi)用單獨(dú)列賬管理，資金不足時(shí)由財(cái)政保底。但多年來，巨額醫(yī)保費(fèi)用卻讓“捉襟見肘”的邵陽財(cái)政難以“買單”。另一方面，財(cái)政拖欠困難企業(yè)退休人員參加醫(yī)保的借款也遲遲沒有到位。

　　財(cái)政統(tǒng)籌“救急”勢在必行

　　“困難、改制企業(yè)的職工醫(yī)保問題已經(jīng)嚴(yán)重影響到了整個(gè)城鎮(zhèn)職工群眾的醫(yī)保權(quán)益，雖地方政府及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)盡力設(shè)法減虧，但目前仍有巨額基金缺口，亟待國家給予邵陽醫(yī)保資金補(bǔ)助?！碧谱闫秸f。

　　專家認(rèn)為，針對部分職工醫(yī)保“沉陷區(qū)”面臨的困難，除了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和地方政府通力協(xié)作擴(kuò)大參保規(guī)模、強(qiáng)化基金征繳、規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)基金管理，還亟待國家采取如下措施定向“救急”并探索政策“解套”。

　　首先，對特殊地區(qū)采取政策性扶持措施。目前，一些地區(qū)職工醫(yī)保基金巨大缺口多屬歷史遺留下的沉重包袱，基層和地方財(cái)力無力負(fù)擔(dān)。作為過渡性措施，一些地方建議國家應(yīng)該給予臨時(shí)性救助，以化解社會不穩(wěn)定因素。

　　其次，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次?，F(xiàn)在，我國以區(qū)縣為單位的統(tǒng)籌單位很容易在參保人員結(jié)構(gòu)失衡的地區(qū)產(chǎn)生嚴(yán)重虧空。為此，應(yīng)該將區(qū)縣統(tǒng)籌提高到地市統(tǒng)籌，在有條件的地方應(yīng)該試點(diǎn)推進(jìn)省級統(tǒng)籌。這樣不僅能縮小地區(qū)差距，還能更好利用醫(yī)?；?。

　　第三，推動“多保合一”。當(dāng)前，即使是職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損的地方，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還能保持不同程度盈余或者平衡。為此，應(yīng)探索對現(xiàn)行醫(yī)保制度加以整合，推進(jìn)“三保合一”。此外，應(yīng)加快推進(jìn)對機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等“超國民待遇”的改革，將這些領(lǐng)域盡快納入覆蓋全民的一體化醫(yī)保，通過做大醫(yī)保資金池，來提高醫(yī)保制度的支付水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。